Säkerhetsaspekter hyposens utanför sjukhus:

Finns det några skäl att ens diskutera (allergen-)specifik immunoterapi/SIT/'allergivaccination' via sc inj utanför sjukhus? Vi kan tänka oss några. Antalet patienter som skulle må bra av specifik immunoterapi ('bakvänd vaccination, dvs minskad reaktion mot agens') kan skattas till ett större tal än vad sjukhusen med nuvarande resurser och urvalskriterier rimligen kan hinna med. Enl ALK kan det i Sverige röra sig om uppåt 150.000, medan en knapp tiondel därav i praktiken får denna möjlighet. Kan varje behandlande klinik flerdubbla till förmån för bättre livskvalitet för ofta handikappade patienter?

Kan sublingual terapi helt ersätta sc inj? Ex Grazex tabl, ska då tas 8-16 v före säsong och en förlängd tid över säsong. Helst > 4 mån före eg säsong, dvs under september månad när pat har sin allergi i färskt minne.
Hur länge? Man rekommenderar tre år. Hur stor patientandel tar en smälttablett dagligen under tungan tillräckligt länge? Blir det billigare för samhället? Metaanalyser tidigare studier (Malling, RH Köpenhamn) påvisade effekt på 65%-nivå av SLIT, jfr 85%-nivå för sc-inj (SCIT). Premedicinering före inj, dubbel eller trippel medför ofta förstärkt beh-effekt och sk bonuseffekter vid inj.beh! Premed sänker frekv preanafylaxier, gör dom mer lätthanterliga, ger bättre siffror överlag.

Andra skäl kan vara begränsningar i ekonomiska resurser. En del landsting kan ännu inte skapa utrymme för allergologtjänster. Terapiformen (sc inj uppdosering) bör nog ligga hos specialister, undantaget Grazex sublingualis? Utanför England och Sverige förekommer en hel del vaccinationsverksamhet just utanför sjukhus (se Sabina Rak, Allergy Manual -92) - inte inträffar det många fler fataliteter i andra länder? Eller har man i dessa länder striktare urval? Vid de fåtal platser man ger aktiv behandling utanför sjukhus kan det vara - borde det vara av vitalt intresse att utveckla säkerhetsmetoder .

Flera tänkbara och prövade diskussionspunkter/metoder finns.

1. I urvalsprocesserna ingår varje kliniks underlag enligt Position Papers för kvalitetssäkring, säkerhetsevaluering, cost-benefit-skattning, osv. I patienturval ingår bl a ömsesidig acceptans (personkemikongruens). Möjligen viss betydelse för stressfritt bemötande och säkerhet.

2. Uppdoseringstakt - ju större sjukhus, ju fler patienter, desto högre ambition högre uppdoseringstakt, se RigsHospitalets rek förslag 8-veckors uppdoseringsschema. Vi kan vb fortfarande välja långsammare schema - se tid rek från ALK. Större doskliv anses vara mer riskfyllt, övergång från normal uppdoseringstakt till långsam vid ökade besvär. Jämför naturalförlopp allergiutveckling, lägre doser mindre dramatiska, rent av subkliniska, högre doser större risk systemreaktion osv.

3. Premedicinering. Två faser A.) Dels grundläggande basmedicinering utöver undvikande-beteende och adjuvansinsikter/elimineringsåtgärder, B.) dels premedicinering med ex antihistamin, förslagsvis ad mod Jarisch (Wien) med en tablett en halvtimme före inj, eller om man beaktar olika känslighetsnivåer (allergentryck/adjuvansnivåer/reaktionsbenägenhet) motsvarande doseringsnivåer, således dubblerat antal tabletter, vilket även kan stämma med klin prövningsfynd enl fd Hoechst-Marion-Roussel, numer Aventis Pharma (ibl kan 120 mg fexofenadin vara otillr, därav 180 mg) eller fd Fison, en kort tid RPR, numera Nycomed: (ebastin, Kestine) 1 tabl vb dgl mot allergi, två tabl vid svårare allergi, finns nu även båda styrkorna 10mg/20mg. Vi ger ju inj sc känt allergen, det kan vara naturligt att tänka sig att man därvid, ex via accidentell inre kärlbäddslesion också kan starta snabbare/svårare allergireaktion. Den frekvent förekommande lokalrodnaden med ibl beledsagande klåda och kvaddelbildning dämpas troligen också av adekvat premedicinering, och en faciliterad allergisk astmareaktivitet kan sannolikt med premedicinering med antihistamin hämmas något, obs kan ju vara sk allergisk astma. Enstaka pat med egna erfarenheter anafylaxireaktioner/preanafylaxi osv torde känna sig tryggare med än utan premedik enl ovan. Således rek reaktivitetsstyrd antihistamindosering. Även Schering-Plough (loratadin), numer desloratadin med begynnande effekt inom 15' och UCB (cetirizine) har säkerhetsstudier bakom sig för 4-6 tabl/dag, möjligen bättre alternativ till fexofenadin/ebastine. En nyare adjuvant skulle kunna vara tillägg antileukotrien. Montelukast (MSD - Singulair) GK i Sv mars 1998 som astmamedicin, är eg ett adjuvans till antihistamin, inkl astmaprofylax, anafylaxiprofylax, vilken kombination enl studier ad mod A Rouquet sannolikt är en gångbar väg för nära fullständig allergikontroll (hon testade Accolate + Clarityn). På de patienter vi haft anledning att prova kombinationen antihistamin-antileukotrien kunde vi redan (1999) notera klart minskade såväl lokalreaktioner som tendens till sk distansreaktioner - eller systemiska reaktionstendenser.

Med 8 års ytterligare god erfarenhet av kombin antihistamin-antileukotrien, ex 1-2Aerius+1-2Singulair, har färre behövt motåtgärder (ingen pat brutit igenom det sk progresstadiet vid preanafylaxi), halverat våra behov av adrenalininsatser, mer än halverat adrenalinförbrukningen, trots bred erfarenhet med 3000-4000 inj per år! Möjligen vore synteshämmare bättre (?) än receptorblockerare. Kan en del patienters biverkningar av Singulair komma av förhöjd leukotrienproduktion/aktivering? I sådana lägen kan po steroidkur prövas. Man testar v.b. om en pat är sk Singulair-responder. Vid spt-givande astma brukar de märka effekt inom 2-3 tim, vid otillr allergikontroll kan man förlänga terapiförsöket upp till ett par fjortondagarsperioder (= provförpackning, beakta att Singulair är rel dyrt läkemedel för pat/samhälle). Vi postulerar här att antihistamin/antileukotrien i någon dosnivå inte interfererar med den önskade immunologiska terapieffekten. Vi postulerar också att allergireaktionen är av kaskadkaraktär, ju tidigare man förhindrar/blockerar en begynnande allergireaktion desto mindre riskfyllt förlopp! Som tredje premedicineringstillägg ska betametasone (Betapred 2-4 tabl) övervägas, halveringstid harmonierar bättre med Alutardresorptionstid än prednisolon. NB Denna trippel-premedicinering användes vid snabbaste poliklin uppdosering man hittills provat, 480 min i Tuscon, Texas. Har med framgång använts även vid vår klinik vid extra känsliga fall och vid atopisk dermatit vid aktivitetstendens, samt bör kunna användas vid astmabenägenhet m/u antihi/antileukotrien ad mod Gbg, diskuterat vid ett AAAAI-kvällsseminarium i mars 2006, Miami, Olle Z som moderator.

4. Andra postulatet här ovan synes ligga till grund för såväl agerandet hos Christian Möller, barnkliniken Nyköping, tidigare Umeå Univ.klin,
som hos oss - d.v.s vid minsta reaktion som kan tänkas föregå anafylaxi/preanafylaxi - förlopp, förstadier o.s.v utan andra närliggande förklaring (se för övrigt initialstadium, progresstadiet läkemedelsboken) ges hellre en adrenalininjektion för mycket än för lite, vilket i sin tur är ofarligt att göra. Hos oss har infiltrativ injektion i fraktionerade mg-doser (ex 0,3 + 0,2 mg) i injektionsplatsen med extremt god effekt provats. Ger inom sekunder-halvannan minut avklingade allergikänningar i de s.k. chockorganen och efter ytterligare ngr sek. avklingande allmänreaktioner, överraskande nog alltid i bakvänd ordning, dvs de allvarligaste symptomen viker först, ex andnöd. Med angiven premed kan således 0,3 mg + 0,2 mg givet inom halvannan minut räcka, eljest behövs oftare 0,5 mg + 0,3 mg/0,.5mg, se nedan. Med vår premedicinering reaktivitetsstyrd antihistamin/antileukotrien-dosering, också ofarligt att göra, kan således full anti-preanafylaxieffekt nås vid lägre dosnivåer adrenaline-betametason, medförande kortare efterobstider - således har inte heller vi sett ett enda chock-förlopp (nu 14 års erfarenhet dgl hyposens) - eventuella biverkningar av adrenaline/ betametasone hålls med premed på mer acceptabel nivå - ingen observation över natten behövs - varje patient med initial/progressstadium har med denna nya arbetsmetod opåverkad kunnat lämna mottagningen (inom/< 2 h observationstid de första åren, nu oftast inom 1 timme), telefonuppföljning under kvällen v.b., eller dagen efter för tilläggsråd. Valet av Betapred ger möjligen större säkerhet än inj Hydrokortison/Prednisolon då ju injicerat allergenextrakt hos oss nästan alltid, är av typen Alutard SQ (fördröjd resorption, adjuvanseffekt uppåt 48 h), betametason har ju fördelaktigare halveringstid vid Alutard-inj.
Resorptionen po betametason, tabl Betapred är snabb, vid ev illamående kan inj Betapred väljas.

5. Val av allergenextrakt, givetvis i öppenmottagning utanför sjh Alutard SQ i st f Aquagen som riskerar resorberas snabbare - renhetsgraden av SQ-formen och koncentreringskapaciteten bidrar till säkerhet och effekt - bättre compliance!

6. Utöver stigande antihistamindoser profylaktiskt håller vi även irriterande lokalreaktioner under uppsikt - ex. lösning / fetkräm Elocon, med intill prompt effekt på klådan som annars via betingad reflex kan uppfattas som potentiellt hotande. Rådgivning vid hemfärd ligger på motsvarande ambitionsnivå - bättre stämma i bäcken än i ån enligt den s.k. kaskad-hypotesen. Cave lösning vid köldallergi (avkylande, dunstande sprit). Ispåsar hemma i bostaden behövs sällan, men kan tillgripas vb om pat inte har köldurticaria.

7. Rescue-medication-kit: Under dom år Adrenalin Medihaler fanns försåg vi pat med denna samt tabl Betapred och antihistamin med instruktioner "när och hur". Nu får selekterade patienter EpiPen (0,3+0,15 mg/dos i dubbel uppsättning vb), endast ett par pat använde sig av Medihalern. Som snabbtillgängligt under bilfärd osv antihistamin Clarityn-S.

8. Speciella riskfaktorer värda att beakta: Stressade patienter, som ger intryck av att inte hinna vänta obstiden plus ev förlängd obs-tid vid extra åtgärdsbehov. Ombokas hellre, passa på att repetera astma/allergikunskaperna (pers medd dos E Ripe). Enl tidgare Position Papers lades PEF-gränsen för hyposens-inj hos astmatiker på 30% under personbästa, vi har lagt ribban betydligt högre, c:a 10%. PEF-styrd astmabeh efter astmaskola, oftast via individuella astmalektioner med mkt god astmakontroll en självklarhet, nu utförs även eNO-kontroller vb/tillgänglighet. Risknivåerna mellan olika preparat Alutard-SQ övervägs, styr delvis turordning vid flera inj. OBS indikation premedikation ökar vid mer än en inj - eljest extra obs-tid mellan varje inj. Intag NSAID/ASA-prep senste veckan, (personl medd doc Gunnar Persson), fallbeskrivning svår anafylaktisk reaktion/chock, flytta inj en vecka, lägg vb till Singulair/motsv.

9. Beträffande injektionstekniken kan vissa detaljer poängteras - bättre aspirera försiktigt några extra gånger init. och efter tredje-/fjärdedelsvolymerna. Om u-armsven punkteras redan vid sticket injeceras inget allergen alls, kan ju starta systemreaktion redan med detta. Vissa delar av överarmen synes innebära större recipientvolym - sc-fettvävnad - avsnörningsbehov undanröjs med infiltrativ, spridd injektionsteknink med adrenalin vb runt injektionsstället, varifrån allergenet spritt sig, ytterligare spridning blockeras, troligen effektivare än avsnörningen.

10. Alerthetsgraden på åtgärderna ska vara inom 5 min - från begynnande reaktion ska första/hela dosen adrenalin vara given, vanl även anti-histamintillägg utöver premed och Betapred i adekvat dos, aldrig mindre än 4 tabletter, hellre 10-12, ofta 15, sällan behövs 20 - obs euforiserande effekt vid högre doser och adrenalinkicken är ganska jobbig för en del, således ytterligare skäl till generös premedicinering antihistamin. Dessa åtgärder (redan given antihistamin) med adekvat adrenalindos 0,3-0,5 omgående, inom min ev följt av 0,2-0,5 mg ytterligare och adekvat Betapred-dos är sammantaget långt viktigare än BT-mätning, iv-infart 0o.s.v. -om sådana åtgärder behövs är det för sent liksom - ambulans ska då vara rekvirerad. Vid privatklinik utanför sjukhus ev rättvänd läkarbil tillgänglig (ex mottagningens företagsbil) - hinner fram till las innan ambulans hinner fram och åter (rel kort körväg).

11. Vid minsta PEF-dip rek således snabbverkande luftrörsvidgare med tillägg långtidsverkande inkl budesonide alternativt via inhalationsapparat med terbutaline/ipratopium, vanl båda samtidigt - Boeringer-Ingelheim anser att Atrovent är förträffligt vid allergisk astmareaktion. Tillägget långtidsverkande luftrörsvidgare o/e inhalationssteroid behövs av samma skäl som långtidsverkande kortison vid Alutard SQ. Således ger vi tv kombin Oxis 4,5 och ev Pulmicort 200/400 (alt Symbicort) mikrog om inte po steroid givits före hemfärd (obs att c:a 50% av alla astmapat inte tar sin medicin som ordinerats, se Tunsäters skrifter, se även intervjustudie av Folkhäsloinstit - c:a 1/3 av alla pat hämtar inte ut sina dyrare astma/allergimediciner, av ekon priorietringar mm, således summa 35% följer ordinationerna!).

12. Obs-tiders längd på ev flera min per inj, ev 20-30 min, ssk vid mottagn utanför sjukhus, medför striktare urval, med premedikation kan den totala obs-tiden minskas. OBS att man i litt från USA noggrant noterar att de allvarligaste anafylaxireaktionerna undantagslöst alltid inträffar inom 20 min ( Merck Manual samt Olle Z - personligt medd). Hur många hyposenspat reagerar mellan 20 och 30 min? Den engelska uppfattningen att behålla 2 tim, nu 1 tim kan vara otillräckligt, då flera fördröjda astmareaktioner kommer efter 2 timmar. Kan den astmatiske patienten i sådana fall varit underbehandlad, att Londonluft m fl platser innehåller högre ozon-/smoghalter? Var ju långt före eNO-epoken!

13. Utvidgad fjärdedelsregel vid ex. kattallergeninjektion - katt har nämligen enligt nyare miljöstudier "säsong året runt" - vilket kan tillämpas som följer: under pågående säsong kan fjärdedelsdoser ges, så även uppdoseringar upp till fjärdedel av beräknad/rekomenderad fulldos, d.v.s. upp till 25 000 SQ-U - samma regler kan användas vid kvarvarande katt/högre allergenhalter enligt nyare miljöstudier dagis/skolor o.s.v. med elever/lärare med katter hemma - vid pollensäsong har denna utvidgade fjärdedelsregel tillämpats med framgång i en del fall. Givetvis gör man försök att smyghöja dosen vid injektion efter säsong, liksom om man av någon anledning stannat på Jarishnivå 50 000 SQ-U men vill försöka dosöka för att säkerställa effekt.

14. Effekt mäts nära nog bäst med VAS-skalor och v.b. via egenprovokation i naturlig allergenmiljö, först med, och efter 14 dgr, utan antihistaminskydd, men då alla astma/allergiläkemedlen medtagna, såsom hemläxa. Provokationstest, ex conjunctivalinstillation på mottagningen kan klargöra vid inkonklusiv egenprovokation och neg. prick eller RAST.
Dosökning upp över sk fulldos 100.000 SQ-U kan övervägas. Har med framgång använts hos oss vid otillr beh.effekt vid fr a hund-, men också 5-gräs-allergi! Premed eller kontinuerligt given antihistamin har även en positiv tilläggseffekt i immunsystemet - påtalat av Sabina Raak vid Vårmötet Marienlyst, Helsingør 070601 - varvid antileukotrien torde bidra till ytterligare bonuseffekt, eller ....?